Title: Dobromierz, dn
Author: MJ
Company: TONER

| Dobromierz, dn.  ..................................................
Firma  (Imię i Nazwisko) |
Siedziba  (Miejsce zamieszkania) |
                                                                               URZĄD GMINY DOBROMIERZ

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych 
na terenie Gminy Dobromierz

1. Zgłaszam wniosek o przyznanie mi zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów napojów alkoholowych*: 
□ – do 4,5 % oraz piwo
□ – alkohole  powyżej 4,5 % do 18 %
□ – alkohole powyżej 18 %
2. Dokładny adres obiektu / lokalu, w którym byłaby prowadzona sprzedaż alkoholu – nazwa placówki: sklep, zakład gastronomiczny (bar, restauracja, kawiarnia itp.) .....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Powierzchnia lokalu / obiektu ............................................... m^2
3. Typ obiektu: .....................................................................................................................................................................................
lokal w budynku, pawilon, stacja benzynowa,  inny – wymienić jaki
4. Tytuł prawny do lokalu*:
□ – własność – rodzaj (np. akt notarialny) i numer dokumentu ...........................................................................................
□ – dzierżawa (najem) – od kogo...............................................................................................................................................
              data i numer umowy dzierżawy (najmu)..........................................................................................................................
□ – inny sposób władania obiektem – lokalem .......................................................................................................................
5. W obiekcie działalność gospodarcza prowadzona jest od dnia ................................................................................................
6. Rodzaj (branża) prowadzonej działalności gospodarczej we wskazanym obiekcie .............................................................
............................................................................................................................................................................................................
w oparciu o dokument uprawniający do prowadzenia działalności gospodarczej numer ..................................................
.................................... z dnia ............................... zarejestrowany w: .........................................................................................
7. Inne dane zgłoszone przez wnioskodawcę: .................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

...........................................................
                       				                                                                           (podpis wnioskodawcy)
Przedkładam następujące załączniki*: 	
□ –  opinię sanitarną wydaną, w przypadku działalności gastronomicznej,
□ –  tytuł prawny do zajmowanego lokalu (terenu),
□ –  decyzję o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego (w przypadku nowobudowanych obiektów oraz przebudowanych lokali i obiektów istniejących),
□ –  decyzję o pozwoleniu na zmianę sposobu użytkowania lokalu na wnioskowaną działalność w przypadku przekształcenia lokalu bądź obiektu istniejącego,
□ –  opinię lokalizacyjną w przypadku obiektów nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę, 
□ –  dokument stwierdzający uprawnienia do prowadzenia działalności gospodarczej.
* - właściwe zakreślić